Accroche : Cet arrêt de la Cour de cassation, rendu le 24 novembre 2016, porte sur la question de la restitution des indemnités journalières de l'assurance maladie en cas d'inobservation volontaire des obligations par le bénéficiaire.
Faits : Mme M a bénéficié d'indemnités journalières de l'assurance maladie suite à un arrêt de travail prescrit du 10 octobre 2005 au 30 décembre 2007. Cependant, elle a poursuivi une activité libérale de thérapeute pendant cette période, sans autorisation médicale. La caisse primaire d'assurance maladie de Paris a donc demandé le remboursement des indemnités journalières perçues.
Procédure : La caisse primaire d'assurance maladie de Paris a saisi une juridiction de sécurité sociale aux fins de paiement à titre de dommages-intérêts d'une certaine somme correspondant au montant des indemnités journalières perçues. La cour d'appel de Paris a fait droit à cette demande. Mme M a formé un pourvoi en cassation.
Question de droit : La question posée à la Cour de cassation est de savoir si le défaut de déclaration d'une activité non autorisée pendant un arrêt de travail indemnisé constitue une fraude permettant à la caisse primaire d'assurance maladie de demander le remboursement des indemnités journalières perçues.
Décision de la cour de cassation : La Cour de cassation casse et annule l'arrêt de la cour d'appel de Paris. Elle considère que l'inobservation des obligations par le bénéficiaire d'indemnités journalières de l'assurance maladie relève de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale et non de l'article 1376 du code civil. Par conséquent, la cour d'appel a violé le texte de loi applicable en refusant son application.
Portée : La décision de la Cour de cassation rappelle que le défaut de déclaration d'une activité non autorisée pendant un arrêt de travail indemnisé constitue une inobservation volontaire des obligations auxquelles est subordonné le service de l'indemnité journalière de l'assurance maladie. La caisse primaire d'assurance maladie peut donc retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues. Les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.
Textes visés : Article L. 323-6, alinéas 2 et 3, du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.
Article L. 323-6, alinéas 2 et 3, du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.